Spørreundersøkelse om tarmfunksjon (under skjemaet finner du LARS verktøyet for utregning)
Spørreundersøkelse om tarmfunksjon
Formålet med denne spørreundersøkelsen er å vurdere din tarmfunksjon. For hvert spørsmål skal det kun settes ett kryss. Det kan være vanskelig å velge bare ett svar, siden vi vet at symptomene kan forandre seg fra dag til dag for noen pasienter. Vi ber om at du velger det svaret som best beskriver hverdagen din. Hvis du nylig har hatt en infeksjon som påvirket tarmfunksjonen din, ber vi om at du ikke tar hensyn til dette. I stedet vil vi at du svarer på spørsmålene slik at svarene best mulig gjengir din vanlige tarmfunksjon.
Hender det noen ganger at du ikke kan kontrollere din luftavgang (flatus)?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Hender det at du har ufrivillig lekkasje av flytende avføring?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Hvor ofte har du avføring?
□ Mer enn 7 ganger per døgn
□ 4-7 ganger per døgn
□ 1-3 ganger per døgn
□ Sjeldnere enn én gang per døgn
Hender det at du må ha avføring igjen innen en time etter forrige avføring?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Føler du noen gang så sterk trang til å ha avføring at du må skynde deg til toalettet?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
LARS-verktøyet - utregningsmal
Legg sammen poengene for hvert av de fem spørsmålene til én samlet poengsum.
Hender det noen ganger at du ikke kan kontrollere din luftavgang (flatus)?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Hender det at du har ufrivillig lekkasje av flytende avføring?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Hvor ofte har du avføring?
□ Mer enn 7 ganger per døgn
□ 4-7 ganger per døgn
□ 1-3 ganger per døgn
□ Sjeldnere enn én gang per døgn
Hender det at du må ha avføring igjen innen en time etter forrige avføring?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Føler du noen gang så sterk trang til å ha avføring at du må skynde deg til toalettet?
□ Nei, aldri
□ Ja, sjeldnere enn én gang i uken
□ Ja, minst én gang i uken
Totalsum:
Tolkning:
0-20: Ingen LARS
21-29: Mild LARS
30-42: Alvorlig LARS
0
4
7
0
3
3
4
2
0
5
0
9
11
0
11
16