Kapittel 9

Lokalavansert rectumcancer og lokalt residiv

Revidert av Tormod Bjerkeset og Kjell Magne Tveit, høsten 2004

 

I Norge har vi med begrepet lokalavansert rectumcancer vanligvis forstått T4 og/eller fikserte primære rectumcancere. I internasjonal litteratur brukes imidlertid betegnelsen også ofte om T3 svulster. Dette kapitlet vil i hovedsak omhandle T4 og/eller fikserte cancere samt lokale residiv etter tidligere operasjon. Kun i liten grad vil teknisk operable T3 svulster omtales. Disse er nærmere omtalt i kapittel 8: Adjuvant behandling.

 

Pasienter med lokalavansert rectumcancer eller lokalt residiv uten at det er påvist fjernmetastaser, bør vurderes for multimodal behandling med preoperativ stråleterapi kombinert med kjemoterapi, og deretter forsøk på radikal kirurgi.

 

Selv ved fikserte cancere er kurasjon mulig å oppnå, idet man ved primærcancer har funnet en 5 års overlevelse på ca. 40 % og ved lokale residiv på ca. 20 %. En kombinert behandling kan også gi god palliasjon hos dem som ikke kureres. Man må imidlertid vurdere pasientens totale situasjon, som alder, allmenntilstand, andre sykdommer, og pasientens egen holdning til en slik omfattende behandling, som kan ha store følger for livskvaliteten (f.eks. ved en bekken-eksenterasjon).

 

Primærcancer

 

T4 svulster

Pasienter med T4 og/eller fikserte primære rectumcancere har stor sannsynlighet for lokalt residiv og dårlig prognose uten tilleggsbehandling. Disse pasientene bør få preoperativ behandling.

 

Utredningen følger vanlige retningslinjer for kolorektalcancer, men MR-diagnostikk av primærtumors utbredelse og lymfeknutemetastaser har vist seg å være sentral ved vurdering av hvilke pasienter som skal opereres primært og hvilke som skal ha preoperativ behandling. I tillegg har rektal eksplorasjon og rektal ultralyd vist seg å være nyttig for å bedømme tumors lokale utbredelse. Ved mistanke om affeksjon av prostata/blære, bør det i tillegg utføres cystoskopi.

 

Finner man ved klinisk vurdering supplert med MR at tumor ikke kan vurderes som primært resektabel, men uten at det foreligger tegn til disseminert sykdom eller andre inoperabilitetskriterier, skal pasienten ha preoperativ strålebehandling, vanligvis kombinert med cytostatika. Vanligste dosering er 50 Gy med 2 Gy i dagsfraksjon, og det gis konkomitant 5-FU basert kjemoterapi (se også kapittel 8). Studier tyder på at kjemoterapi i tillegg til stråleterapi gir en mer effektiv «downstaging» enn stråleterapi alene. Kjemoterapi gis i Norge vanligvis i form av 5-FU (400 mg/m2) 30 min. før seks av stråleterapifraksjonene (1,2,11,12,21,22), kombinert med folinat (100 mg), evt. kan benyttes peroralt capecitabine i strålebehandlingsperioden (825 mg/m2 morgen og kveld alle strålebehandlingsdagene). Strålebehandlingen baseres på CT-doseplan. Man anvender vanligvis 3-felts teknikk (bakfelt og to sidefelt), men gjennombestråling kan også være aktuelt om tumor er svært stor eller massivt affiserer prostata, blære eller vagina eller ved påviste lymfeknutemetastaser iliakalt eller inguinalt. Ved tumor beliggende i analåpningen eller ved påviste lyskemetastaser, gis også adekvat bestråling mot lyskene.

 

Det er så langt ikke dokumentert at adjuvant kjemoterapi  etter kirurgi skal anvendes. Dette vil forhåpentligvis bli avklart i pågående studier. Forsøk pågår også for å undersøke om varmebehandling (hypertermi) bør gis sammen med strålebehandlingen.

 

Kirurgi. 3–6 uker etter avsluttet strålebehandling undersøkes pasienten på nytt med henblikk på resektabilitet med rektal eksplorasjon, rektoskopi, rektal ultralyd, CT abdomen/ bekken og  MR av bekkenet. Hvis det ikke foreligger overbevisende funn som tyder på at det er sikker innvekst i bekkenet, bør det utføres eksplorativ laparotomi med forsøk på utdissekering av rectum etter vanlige retningslinjer (TME). Selv etter strålebehandling kan lav fremre reseksjon utføres, men anastomosen bør avlastes med stomi inntil denne er tilhelet. Ofte vil det være mest aktuelt å gjøre rektumamputasjon eller Hartmanns operasjon.

 

Pasienter med innvekst i bærebunnen og prostata har ofte vært betraktet som varig inoperable, men cystektomi og prostatektomi hos utvalgte (relativt unge) pasienter kan diskuteres hvis det ikke er spredning til lymfeknuter. Ved overvekst på, eller ved adheranser til naboorganer (tynntarm, blære, uterus, vagina), må disse reseseres «en bloc» med hovedpreparatet.

 

Behandlingen av pasienter med lokalavanserte rectumcancere har kurativ intensjon. Håndteringen av disse pasienter bør derfor sentraliseres til team av kirurger, onkologer og patologer med tilstrekkelig faglig bredde og erfaring, slik at man kan ta hånd om de komplekse avgjørelser som må tas før og under operasjon. Vanligvis bør derfor disse pasienter tas hånd om av regionsykehus og større sentralsykehus.

 

T3 høyrisiko

Rectumcancere som ved preoperativ utredning med  MR er funnet å ha høy risiko for lokalt residiv med primær kirurgi, bør etter all sannsynlighet ha preoperativ stråle/kjemoterapi framfor postoperativ kombinert adjuvant behandling. NGICG er i ferd med å definere denne høyrisikogruppen basert på data fra det nasjonale Rectumcancerregisteret (forventet ny anbefaling februar 2005). Hvis imidlertid risikovurderingen først kan gjøres etter operasjonen, vil postoperativ stråle/kjemoterapi være aktuell adjuvant behandling. Se for øvrig kapittel 8: Adjuvant behandling.

 

Lokalt residiv

Lokale residiv må utredes på samme måte som lokalavansert primærtumor. Biopsi er sterkt ønskelig og som oftest mulig å få til.

 

De fleste lokale residiv sitter utenfor tarmveggen, affiserer bekkenveggen og er fikserte når de blir oppdaget. Pasienter med lokale residiv uten tegn til fjernmetastaser eller andre inoperabilitetstegn, bør i prinsippet vurderes på samme måte som pasienter med lokalavanserte rectumcancere. Således bør pasientene få strålebehandling før forsøk på kirurgisk fjernelse, hvis strålebehandling mot bekkenet ikke er utført tidligere, slik gjort rede for ovenfor.

 

 

Litteratur

1. Rich T et al., Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery, Cancer 1983; 52: 1317–29.

2. Mella O et al., Radiotherapy and resection for apparently inoperable rectal adenocarcinoma, Dis Colon Rectum 1984; 10: 663–8.

3. Minsky B et al. Enhancement of radiation induced downstaging of rectal cancer by fluorouracil and high-dose leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol 1992; 10: 79-84.

4. Houvenaeghel G et al., Staging of rectal cancer: a prospective study of digital examination and endosonography before and after preoperative radiotherapy. Acta Chir Belg 1993; 93: 164–8

5. Bjerkeset T et al., Behandlingsopplegg ved fiksert, primært ikke-resektabel rectumcancer. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 379–81.

6. Farouk et al., Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresectable rectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 741–9.

7. Tveit KM et al., Combined modality treatment including intraoperative radiotherapy in locally advanced and recurrent rectal cancer. Radiother Oncol 1997; 44: 277–82.

8. Rødel C & Sauer R. Perioperative radiotherapy and concurrent radiochemotherapy in rectal cancer. Semin Surg Oncol 2001; 20: 3-12.

9. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002; 89: 327-34.

10. Crane CH & Sargent DJ. Substitution of oral fluoropyimidines for infusional fluorouracil with radiotherapy: How much data do we need? J Clin Oncol 2004; 22: 1-4.