Professor Olav Dahl

Leder NGICG

Avd. for Kreftbehandling og medisinsk fysikk

Haukeland universitetssykehus

5021 BERGEN

Bergen 22.02.07

Avdelingsoverleger Kirurgiske avdelinger

Seksjonssjefer Gastrokirurgiske seksjoner

Kjære kolleger,

NYE RETNINGSLINJER FOR ADJUVANT KJEMOTERAPI VED GASTROINTESTINAL KREFT FRA NORSK GASTROINTESTINAL CANCER GRUPPE

Cancer ventriculi

Som de fleste av dere kjenner til, har det i løpet av siste året vært en del diskusjon omkring nytten av kjemoterapi ved ventrikkelcancer. Det foreligger en stor engelsk studie, (MAGIC-studien), hvor man gav kjemoterapi (neoadjuvant behandling) før radikal operasjon og deretter var det hensikten også gi kjemoterapi postoperativt, men kun 55 % startet den postoperative behandlingen og bare 42 % fullførte den. Studien som omfattet 503 pasienter med adenocarcinom i cardia, ventrikkel og distale oesophagus, viste at etter 5 år var overlevelsen 36 % i gruppen som fikk cytostatikabehandling, versus 23 % i gruppen som kun fikk kirurgi. (D. Cunningham ¹ New England Journal of Medicine 2006). Kjemoterapien som ble brukt besto av epirubicin, cisplatin og 5-FU. 5-FU ble gitt som kontinuerlig infusjon. Det er nå dokumentert både ved coloncancer og ved ventrikkelcancer at capecitabine som taes per oralt gir tilsvarende effekt som 5-FU intravenøst.

NGICG har derfor besluttet at man vil anbefale at man bruker ECX (epirubicin, cisplatin og capecitabine) 3 kurer preoperativt med 3 ukers intervall og deretter 3 kurer postoperativt, så sant det er mulig. Dette gjelder for pasienter med operabel ventrikkelcancer i stadium II – IV som er under 75 år og i god allmenntilstand, WHO/ECOG 0-1.

Eksakt dosering finnes på NGICG’s web-side: ngicg.no: Nasjonale retningslinjer for utredning av behandling av ventrikkelcancer (Kreft i magesekken). Et alternativt regime kan være EOX med epirubicin og oxaliplatin og capecitabin hos pasienter hvor det foreligger redusert nyrefunksjon. Oxaliplatin har imidlertid annen bivirkningsprofil, spesielt når det gjelder polyneuropati og akutte allergiske reaksjoner.

Det arbeides med å få en registrering på nasjonalt nivå av de pasienter som får dette regimet for å få en ”audit” over hvordan det går med pasienter som behandles på denne måten, da det ikke er realistisk at det vil komme flere randomiserte studier på dette feltet.

Ref.: Cunningham D, Allum WH, Stenning SP,Thompsom MC et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.

Cancer coli

Styringsgruppen i NGICG har på nytt vurdert den adjuvante behandling ved colon cancer Duke stadium B (TNM stadium II). Vi har hittil anbefalt å bruke FLv som standard behandling til denne pasientgruppen i visse undergrupper (se ngicg.no), spesielt da pasientene i utgangspunktet har god prognose, og vi har vært redd for økte bivirkninger med FLOX-regimet. Etter nærmere diskusjon er vi kommet til at vi som første valg anbefaler FLOX også i denne situasjonen, da det er holdepunkter for at dette er et mer effektivt regime og det er derfor potensiale for at flere kan ha nytte av behandlingen enn standard FLv. Det er ingen endring i indikasjonen for behandlingen som det fremgår av de nasjonale retningslinjer som er lagt ut på NGICG’s nettside.:

Dukes’stadium B (TNM stadium II)

• Først må man sikre at grunnlaget for diagnosen er basert på adekvat kirurgi og grundig undersøkelse av operasjonspreparatet. Man må tilstrebe at minst 12 lymfeknuter er undersøkt i tråd med WHO’s anbefaling. Dersom mindre enn 12 lymfeknuter er undersøkte, skal preparatet regranskes, - dette er både patologens og kirurgens ansvar.

• Høyrisikopasienter vurderes av erfaren kirurg eller henvises helst til onkolog
• NGICG anbefaler behandling for pasienter <75 år med ett av følgende karakteristika:

1. Påvist perforasjon nær tumor (før/under operasjonen)

2. Hvis endelig antall undersøkte negative lymfeknuter er < 8

• NGICG anbefaler FLOX som førstevalg. Nordisk FLv (12 kurer) eller capecitabin (8 kurer) i 6 mnd, er et alternativ når vi ikke ønsker å belaste pasienten med ekstra bivirkninger. Gruppen har relativt god prognose.

Cancer pancreatis

Jeg vil også gjøre dere oppmerksom på de retningslinjer som NGICG har vedtatt for ca. pancreatis når det gjelder kjemoterapi og stråleterapi i tilslutning til primærbehandlingen. Disse vil bli endelig fastlagt i møte i mai 07 spesielt når det gjelder utredning og kirurgisk behandling. Gemcitabin er fortsatt førstevalg ved palliativ behandling av metastatisk sykdom.:

.

NGICG anbefaler at pasienter i Norge som er radikalt operert for cancer pancreas der det ikke foreligger tegn til disseminert sykdom, vurderes for adjuvant kjemoterapi i form av 6 mnd nordisk FLv hver 2. uke, dvs 12 kurer tilsammen.

Pasienten bør være under 75 år, ha en allmenntilstand som tilsvarer ECOG 0-1 (unntaksvis 2) eller Karnofsky 70 eller bedre. Vekttapet bør være under 15% de siste 3 mnd. Nordisk FLv er generelt et lite toksisk regime, men man må kontinuerlig vurdere toxixiteten i behandlingsperioden da disse pasientene erfaringsvis tolererer kjemoterapi dårlig.

NGICG anbefaler ikke at pasienter i Norge som er operert for cancer i pancreas, får adjuvant strålebehandling med eller uten konkomitant kjemoterapi. Dette gjelder også de som histologisk får påvist ufri rand (R1) eller spredning til regionale lymfekjertler (N+).

(ngicg.no)

Med vennlig hilsen

Olav Dahl

Professor, leder NGICG